Старые медицинские полисы в Ульяновске недействительны только в двух случаях
Но не все врачи знают об этом: многим ульяновцам периодически отказывают во врачебной помощи
Молодёжная газета 21 октября , №41 (722). Страховая путаница
Корреспонденты газеты стали свидетелями скандала, разгоревшегося в одной из ульяновских поликлиник. Спорили юная девушка и сотрудница регистратуры. Медработник сказала, что не может дать бывшей студентке талончик, так как у неё полис просрочен, а девушка утверждала, что в страховой компании сказали, что её обязаны принять с этим документом.
Так и не добившись талона к узкому специалисту, возмущённая клиентка покинула медучреждение. И таких случаев, как оказалось, масса. Что же происходит в сфере медицинского страхования, и в каких ситуациях поликлиники незаконно отказывают нам в приёме или оказывают услуги на платной основе?
Куда пойти, куда податься?
В связи со вступлением в действие 1 января года нового закона об обязательном медицинском страховании началась жуткая путаница.
- Стал укладывать жену в больницу, мне там сказали, что её полис недействителен, так как она уволилась с работы, где он ей был выдан.
Поехал в страховую компанию. Там мне сообщили, что документ действителен, и в больнице обязаны его принять. Но врачи всё равно отправили меня к страховщикам его менять. Так и гоняли туда-сюда, пока я не пригрозил жалобой в Минздрав, – рассказывает житель Нового города Александр Тухфатуллин.
Другая наша читательница возмущалась, что ей в поликлинике сделали анализ платно, в то время как её коллеге аналогичную услугу оказали по страховому полису. Потом позвонила дама, которую и вовсе огорошили в регистратуре поликлиники, заявив, что её полис, оказывается, аннулирован. И таких звонков к нам в редакцию в последнее время поступает множество.
Полис действителен-недействителен
- Основная причина возникающих недоразумений – это человеческий фактор, – говорит Людмила Мухаметшина, директор одной из медицинских страховых компаний. – Все сотрудники лечебных учреждений должны быть проинформированы о внесённых изменениях, но, видимо, остались те, кто не в курсе перемен в законодательстве. Отсюда все недоразумения.
Однако каждый пациент, обращаясь к врачам, должен знать, что все полисы, которые сейчас на руках у людей, действительны до 1 января года, и продлевать их не нужно. Поэтому, если у вашего полиса истёк срок действия, вы сменили место работы или вы выпускник вуза (и у вас остался студенческий полис), вы в любом случае имеете право им пользоваться.
Ваш полис могут не принять только по двум причинам – если сменились ваши персональные данные (фамилия, прописка и т.д.), и если он аннулирован. Последнее может произойти в том случае, если компания, которая его выдала, закрылась.
Ещё один нюанс. Если ваш полис по одной из указанных причин недействителен, или вы просто его потеряли, новый документ вам придётся оформлять самим (раньше это делал работодатель). Информацию о работающих на рынке страховых компаниях вы можете получить в территориальном фонде обязательного медицинского страхования (тел. 8-8422-67-70-22).
Услуги платные-бесплатные
- Также спорные вопросы часто возникают в тех ситуациях, когда с пациентов берут деньги за те услуги или лекарства, которые они имеют право получать по страховому полису, – говорит Егор Крылов, руководитель отдела по защите прав врачей и пациентов Центра по защите прав потребителей. – Нередко бывает так, что лечебные учреждения берут деньги с пациентов (требуют оплаты через кассу), а потом ещё и выставляют счёт за те же услуги страховым компаниям. В подобных нарушениях был замечен один из частных медицинских центров Ульяновска. Случается также, что людям навязывают платные услуги. Например, когда стоматолог ставит пациенту пломбу и только потом сообщает, что тот обязан за неё заплатить.
В общем, нарушений в сфере обслуживания клиентов по полисам обязательного медицинского страхования масса. И чтобы вам не приходилось дважды оплачивать одни и те же услуги (в кассу и отчисляя взносы в фонд социального страхования), попросите у компании, выдавшей вам полис, памятку об услугах и лекарствах, которые вы имеете право получать по страховому полису. Либо, прежде чем оплачивать те или иные услуги, не постесняйтесь позвонить в свою страховую компанию (номер указан на полисе) и узнать, действительно ли вы должны заплатить деньги в кассу больницы или поликлиники.
Раньше пациенты ульяновских поликлиник нередко жаловались на то, что медучреждения отказывают в приёме тем, кто прописан в других районах города, имеет прописку в области или вообще в другом регионе, хотя при наличии страхового полиса они обязаны принять таких больных. Мы провели эксперимент: наш корреспондент с полисом, выданным в Ямало-Ненецком округе, объехал несколько ульяновских поликлиник с целью получить талончик на приём к специалисту. И ни в одном медицинском учреждении нашей Саше не отказали, что, конечно же, радует.
Медицинский полис менять не нужно
Заинтересованность населения в получении качественной и бесплатной медицинской помощи растет с каждым днем. Заболев, гражданин может столкнуться с различными проблемами. Как себя вести в той или иной ситуации, мы постараемся рассказать. В этом нам сегодня поможет заместитель директора Фонда медицинского страхования, профессор, доктор медицинских наук Татьяна Гроздова.
– Мы каждый раз говорим про полис ОМС, как и где его можно получить, публикуем информацию о страховых компаниях. Но что же нам дает страховая компания и как ее выбрать? Нужно ли менять полис ОМС?
– Полис менять нет необходимости. Законом не установлен срок окончания действия полисов старого образца. В мае года изменилась форма полиса ОМС, но и те полисы, которые были получены гражданами до этого момента, продолжают действовать на всей территории России.
Полисы выдают страховые медицинские компании, которые созданы для защиты интересов и прав застрахованных, т.е. граждан, получивших в данных компаниях полисы. Каждый гражданин должен знать, что у него есть право менять страховую компанию, если ему что-то в ней не нравится. Ведь страховщик – это не просто организация, в которой вы получили полис и числитесь. Вы можете потребовать от страховой медицинской организации экспертизы качества оказанной вам во время лечения помощи. Для этого нужно обратиться в страховую компанию с жалобой – или лично, или через своего представителя. Если в ходе проведения экспертизы выяснится, что медицинским учреждением были допущены нарушения, а это может быть и неправильно назначенное лечение, и оказание медпомощи не в полном объеме, то данное учреждение и должностных лиц оштрафуют, а нарушения, которые еще можно устранить, устранят. Но даже если выяснится, что все было выполнено правильно, за жалобу вас никто не осудит, поэтому не стоит бояться отстаивать свои права.
На территории Саратовской области в системе ОМС работают пять страховых медицинских организаций, в которых организованы 90 пунктов выдачи полисов ОМС. Любую из этих компаний гражданин может выбрать по собственному желанию, но есть ограничение – страховщика можно менять не чаще одного раза в год.
– Какие виды услуг должны оказываться бесплатно при лечении в стационаре, и за какие виды услуг и лекарственные препараты следует платить пациентам, находящимся на лечении в клиниках и больницах, в рамках ОМС?
– В условиях круглосуточного стационара предоставляется плановая и экстренная бесплатная медицинская помощь. Проведение лечебно-диагностических мероприятий, лекарственное обеспечение в условиях стационара, в том числе и дневного, осуществляется за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования и соответствующих бюджетов – как федерального, так и областного.
Граждане не должны платить из своих личных средств за оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания по медицинским показаниям и входящих в стандарты медицинской помощи. При индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов замена их может производиться также на не входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших, и назначаются эти препараты также бесплатно. Бесплатно создаются условия пребывания в стационарах, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста 4-х лет, а с ребенком старше 4-х лет – при наличии медицинских показаний.
В случае невозможности госпитализации в плановом порядке в круглосуточный или дневной стационар в день выдачи направления, ответственный сотрудник стационара должен поставить вас в очередь на госпитализацию по профилю заболевания. Время ожидания на плановую госпитализацию в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, не должно превышать 30 календарных дней, а в областных государственных учреждениях, исходя из потребности в специализированных видах медицинской помощи, время ожидания не должно превышать шести месяцев в соответствии с «листом ожидания» госпитализации.
Медицинские организации, работающие в системе ОМС, оказывают медпомощь бесплатно, но имеют право дополнительно предоставлять платные медицинские услуги по желанию пациента и платные немедицинские услуги (бытовые, сервисные, транспортные и иные) при оказании медицинской помощи на договорных условиях. При заключении договора пациенту предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы. Если вы сомневаетесь в правильности оказания платных услуг, нужно обратиться в свою страховую медицинскую организацию.
Уважаемые застрахованные, всегда помните, выбор должен оставаться за вами. Если у вас возникают сомнения, обращайтесь за советом в свою страховую компанию либо в территориальный фонд, вам всегда помогут.
– Куда следует обращаться с жалобами на некачественные медицинские услуги при лечении в стационаре, и кто несет ответственность за качество медицинской помощи, оказываемых пациентам, лежащим в стационарных лечебных заведениях?
– Контроль качества, объемов, условий предоставления медицинской помощи осуществляют в пределах своей компетенции Министерство здравоохранения области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования области и страховые медицинские организации. Последние обязаны защищать интересы застрахованных граждан.
Во всех случаях нарушения прав гражданам нужно обращаться:
– к руководителю медицинской организации (в первую очередь)
– в страховую медицинскую организацию, в которой гражданин получил полис
– если в страховой компании не помогли, то в Территориальный фонд ОМС, а также Министерство здравоохранения Саратовской области.
Телефоны страховых медицинских организаций и Территориального фонда ОМС Саратовской области размещены на информационных стендах медицинских организаций.
По обращению гражданина проводится экспертиза качества оказания медицинской помощи и при подтверждении нарушений со стороны медицинской организации страховая компания налагает штраф на медиков. При подтверждении фактов необоснованно затраченных личных средств на лечение и медикаменты со стороны застрахованного лица в период пребывания в стационаре, медицинская организация обязана возместить пациенту неправомерно затраченные средства. При этом страховая компания обязана оказать содействие пациенту в защите его прав.
Андрей САУХИН, директор Фонда медицинского страхования:
– Обращаюсь ко всем жителям Саратовской области – если врач не принимает вас, ссылаясь на то, что якобы у вас полис «старой» формы, немедленно сообщите об этом главному врачу либо позвоните в страховую компанию, выдавшую вам данный полис. В крайнем случае звоните в наш Фонд по телефонам горячей линии: 46-63-29 (8-927-226-63-29), 46-62-27 (8-927-226-62-27), 8-937-968-28-84.
Вопросы и ответы
Здравствуйте! Скажите, пожалуйста, что делать в случае утери полиса ОМС? Куда обращаться? Какова процедура? Будет ли штраф? Заранее спасибо.
Уважаемая Любовь Алексеевна!
www.akbarsmed.ru/download/ ). Штраф за утерю полиса ОМС не предусмотрен.
В день подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованному гражданину выдается временное свидетельство со сроком действия 30 рабочих дней, с последующей заменой его на полис ОМС единого образца.
Для получения дополнительных разъяснений Вы можете обратиться по телефону круглосуточной диспетчерской службы страховой компании АК БАРС-Мед по телефону 8-800-100-03-30 (звонок по РФ бесплатный)
Специалист страховой компании АК БАРС-Мед
Где получить медицинский полис нового образца, кому это выгодно и какие медицинские услуги мы сможем получать бесплатно
Ажиотаж вокруг нововведений в сфере обязательного медицинского страхования разрастается с приближением 1 мая, дня, когда можно будет получить полис медицинского страхования нового образца. Некоторые смоляне считают:ничего хорошего не произойдет, и называют это «чиновничьими глупостями». Другие наоборот уверены, что изменения положительно скажутся на медицинских услугах. Но большинство задает вопросы о том, как поменять полис, кому это выгодно и какие медицинские услуги мы сможем получать бесплатно.
Найти ответы на эти и другие вопросы «РП» помогла начальник отдела организации ОМС СОФОМС Наталья Латышева.
-С 1мая года начнется формирование единой базы застрахованных граждан на территории Российской Федерации, а также выдача полисов обязательного медицинского страхования единого образца. Однако менять прежние полисы обязательного медицинского страхования вовсе не обязательно. Это можно сделать тем людям, у кого он пришел в ветхое состояние, в негодность, либо новорожденным. Стоит обратить внимание, что все полисы, выданные до 1 января года будут действительными до 1 января года, даже, если в документе написано, что его период действия заканчивается раньше.
Полисы единого образца будут действовать на всей территории Российской Федерации и не требуют замены при смене страховой медицинской организации, места жительства или работы. Раньше за своих сотрудников выбор в пользу страховщика (страховой медицинской организации) делал работодатель. Теперь же граждане имеют право на самостоятельный выбор страховой медицинской организации.
Согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Замену страховой медицинской организации застрахованное лицо осуществляет 1 раз в течение календарного года, не позднее 1 ноября, либо чаще, в случае смены места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении медицинского страхования путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию».
Где можно получить полис обязательного медицинского страхования:
На территории Смоленской области сейчас действуют 4 страховые медицинские организации,
-Страховая медицинская организация ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»,
-Филиал ОАО СК Страховая компания «РОСНО-МС»,
-Медицинская Акционерная Страховая компания ЗАО «Макс-М»,
-Филиал ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-смоленск-медицина».
С года к списку страховых медицинских организаций могут добавиться и другие. Все изменения будут публиковаться на официальном сайте Смоленского Областного фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет» по адресу: www.smolfoms.ru.
Страховая медицинская организация, выбранная застрахованы лицом выполняет обязательства, предусмотренные Федеральным законом, с даты подачи заявления о выборе СМО в г. а также и в последующее время (год и далее), если гражданин не принял решения о смене страховой медицинской организации.
Изготовлением полисов ОМС будет заниматься Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования, но выдача будет осуществляться в страховой медицинской организации в течение 30 дней с подачи заявления о выборе страховой медицинской организации.
Для получения полиса необходимо:
- обратиться в выбранную страховую медицинскую организацию лично или через своего законного представителя,
- заполнить заявление о выборе страховой медицинской организации
- предоставить паспорт гражданина РФ
- страховое свидетельство государственного пенсионного страхования (при наличии)
-старый полис медицинского страхования (при наличии):
-для представителя- доверенность, оформленную в соответствии со статьей 185 части первой гражданского кодекса Российской Федерации
Для детей:
- свидетельство о рождении и документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка.
В день подачи подачи заявления с 1 мая выдается временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи со сроком действия не более 30 дней. После проверки застрахованного лица по единому регистру застрахованных, страховая медицинская организация оповещает граждан о сроках замены временного свидетельства на полис ОМС единого образца, который выдается в страховой медицинской организации.
Стоит обратить внимание, при изменении фамилии, имени, отчества, места жительства, в течение 1 месяца со дня, когда произошли изменения застрахованные лица обязаны уведомить СМО для переоформления полиса.
Права застрахованных граждан:
-выбор медицинской организации из медицинских организаций. участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации
-выбор врача (обязательное условие-это согласие врача) путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации
-возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
За счет средств обязательного медицинского страхования (далее ОМС) оплачивается медицинская помощь, оказываемая в соответствии с базовой программой ОМС, являющейся составной частью Территориальной программы и предусматривающей первичную медико-санитарную, специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, а также обеспечение жизненно необходимыми лекарственными препаратами перечень, которых должен быть размещен как приложение к Территориальной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи у регистратуры в амбулаторно-поликлиническом учреждении и у кабинетов администрации, приемном отделении и холле для посетителей в медицинской организации.
-медицинская помощь, оказываемая врачами спортивной медицины и лечебной физкультуры областного государственного автономного учреждения здравоохранения «Смоленский областной врачебно-физкультурный диспансер».
С года в систему ОМС могут войти частные клиники, в том числе и стоматологические, при их желании участия в данной системе ( информацию можно узнать на сайте СОФОМС).
На сегодняшний день стоматологическую помощь за счет средств ОМС можно получить в муниципальных стоматологических поликлиниках.
Куда обращаться при отказе в оказании медицинской помощи?
-в случае нарушения прав пациент может обратиться к руководителю медицинского учреждения или в свою страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС.
В первую очередь страховая медицинская организация должна обеспечить защиту прав и законных интересов в системе здравоохранения, путем рассмотрения обращений и жалоб граждан, а также осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления помощи в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Заинтересованность населения в получении качественной и бесплатной медицинской помощи растет с каждым днем. Заболев, гражданин может столкнуться с различными проблемами. Как себя вести в той или иной ситуации, мы постараемся рассказать. В этом нам сегодня поможет заместитель директора Фонда медицинского страхования, профессор, доктор медицинских наук Татьяна Гроздова.
– Полис менять нет необходимости. Законом не установлен срок окончания действия полисов старого образца. В мае года изменилась форма полиса ОМС, но и те полисы, которые были получены гражданами до этого момента, продолжают действовать на всей территории России.
